Ստերոիդային (կորտիզոնի) ներարկումներ. կլինիկայի «բանվոր ձին»

Ստերոիդային ներարկումները, որոնք հաճախ անվանում են կորտիզոնի ներարկումներ, օրթոպեդիայի ամենահին և ամենատարածված բուժումներից են։ Ահա թե ինչ են դրանք անում, ինչ են ցույց տալիս հետազոտությունները և որ կողմնակի ազդեցությունների մասին արժե իմանալ։

Ստերոիդային ներարկումներն իմ կլինիկայի «բանվոր ձին» են։ Դրանք ընդհանուր առմամբ շատ անվտանգ են, և շատ պացիենտների արագ թեթևացում են բերում։

Ինչ է ստերոիդային ներարկումը

Կորտիկոստերոիդն ուժեղ հակաբորբոքային դեղամիջոց է։ Սովորաբար այն խառնում ենք տեղային անզգայացնող դեղի հետ և ներարկում անմիջապես խնդրի տեղում՝ արթրոզով հոդի մեջ, օրինակ՝ ծնկի, կոնքազդրային կամ ուսի, կամ բորբոքված բուրսայի կամ ջլապատյանի մեջ։ Քանի որ դեղն ուղիղ գնում է աղբյուրին, անհրաժեշտ է շատ ավելի փոքր դեղաչափ, քան ստերոիդային հաբերի դեպքում։

Ինչ են ցույց տալիս հետազոտությունները

• Թեթևացումն իրական է, բայց կարճաժամկետ։ Ծնկահոդի արթրոզով 1767 մարդու և 27 հետազոտության Cochrane վերանայումը ցույց է տվել, որ ստերոիդային ներարկումներն ավելի շատ են նվազեցրել ցավը, քան պլացեբոն, ամենահստակ օգուտով՝ ներարկումից 1–6 շաբաթ անց։ 3–6 ամսում պլացեբոյից տարբերությունն արդեն հստակ չէր։

• Պացիենտների մոտ 8-ից 1-ը լավանում է հենց ստերոիդի շնորհիվ։ Այդ վերանայման մեջ պետք էր բուժել մոտ 8 մարդու, որպեսզի ևս մեկ մարդ նշանակալի օգուտ ստանար՝ պլացեբո ներարկման տվածից ավելին։

• Ուղեցույցները դրանք աջակցում են կարճաժամկետ թեթևացման համար։ American College of Rheumatology-ն խստորեն խորհուրդ է տալիս ստերոիդային ներարկումներ ծնկահոդի արթրոզի դեպքում։ American Academy of Orthopaedic Surgeons-ը տալիս է չափավոր առաջարկություն՝ նշելով, որ ազդեցությունը սովորաբար տևում է մինչև մոտ 3 ամիս։

Դա ստերոիդային ներարկումները հատկապես օգտակար է դարձնում ցավի սրացումը մեղմելու, կարևոր իրադարձության մասնակցելու կամ ֆիզիոթերապիան ու ամրապնդումը սկսելը հնարավոր դարձնելու համար, որոնք տալիս են ամենաերկարատև օգուտը։

Հնարավոր կողմնակի ազդեցություններ

Մարդկանց մեծ մասը խնդիրներ չի ունենում կամ ունենում է միայն թեթև խնդիրներ, որոնք անցնում են մի քանի օրում։ Այնուամենայնիվ, կարևոր է իմանալ, թե ինչ կարող է պատահել։

Հոդում կամ ներարկման տեղում.

• Ներարկումից հետո սրացում։ Որոշ պացիենտներ ունենում են ծնկի կամ հոդի ցավի ժամանակավոր ուժեղացում, երբեմն՝ այտուցով, որը սովորաբար տևում է 2–3 օր։ Սառույցն ու հանգիստն օգնում են։

• Մաշկի փոփոխություններ։ Ներարկման տեղում մաշկը կարող է բացագունել, կամ դրա տակի ճարպային շերտը կարող է բարակել, հատկապես մակերեսին մոտ ներարկումների դեպքում։

• Վարակ։ Հոդի վարակը հազվադեպ է՝ նկարագրված մոտավորապես 14 000-ից 1 մինչև 77 000-ից 1 ներարկման դեպքում։ Անմիջապես զանգահարեք մեզ, եթե ներարկումից օրեր անց ջերմություն, աճող կարմրություն կամ սաստկացող ցավ եք ունենում։

Ազդեցություններ օրգանիզմի այլ մասերում (համակարգային ազդեցություններ).

• Արյան շաքարի բարձրացում։ Դիաբետով մարդկանց մոտ ծնկի ներարկումը կարող է բարձրացնել արյան շաքարը 2–3 օր, հաճախ 300 մգ/դլ-ից բարձր։ Եթե դիաբետ ունեք, ներարկումից հետո ավելի հաճախ ստուգեք շաքարը։

• Դեմքի կարմրություն։ Պացիենտների մինչև մոտ 15%-ը, ավելի հաճախ՝ կանայք, մի քանի ժամվա ընթացքում նկատում են դեմքի տաքություն և կարմրություն, որը տևում է մինչև 3–4 օր։ Այն անվնաս է։

• Այլ կարճաժամկետ ազդեցություններ կարող են լինել քնի դժվարությունը, ախորժակի ավելացումը և տրամադրության փոփոխությունները մի քանի օր։

Ժամանակի ընթացքում կրկնվող ներարկումների դեպքում.

• 2-ամյա հետազոտության մեջ ծնկի մեջ յուրաքանչյուր 3 ամիսը մեկ ստերոիդի ներարկումը հանգեցրել է աճառի մի փոքր ավելի մեծ կորստի, քան աղաջրի ներարկումները, առանց ցավի լրացուցիչ թեթևացման։

• Հազվադեպ ստերոիդային ներարկումները կապվել են հոդի ավելի արագ վնասման հետ, այդ թվում՝ արագ առաջադիմող արթրոզի և աճառի տակ փոքր սթրեսային կոտրվածքների։ Այս մտահոգությունն ամենամեծն է կոնքազդրային հոդի դեպքում (տե՛ս ստորև)։

Առանձին նշում կոնքազդրային հոդի ներարկումների մասին

Կոնքազդրային հոդն առանձնահատուկ ուշադրության է արժանի։ Այն գտնվում է մարմնի խորքում, ուստի կոնքազդրային ներարկումները սովորաբար կատարվում են ռենտգենյան կամ ուլտրաձայնային ուղղորդմամբ։ Եվ վերջին մի քանի տարում հետազոտությունները կոնկրետ մտահոգություն են բարձրացրել՝ ստերոիդային ներարկումից հետո կոնքազդրային հոդի արագ քայքայում։

• Կոնքազդրային հոդի արագ քայքայիչ հիվանդություն։ Ամենամեծ հետազոտությունը՝ Հավայան կղզիների Kaiser Permanente-ից, որը հրապարակվել է 2021 թվականին, ուսումնասիրել է ստերոիդային ներարկում ստացած 688 կոնքազդրային հոդ։ Դրանցից 37-ի (5,4%) մոտ զարգացել է կոնքազդրային հոդի արագ քայքայիչ հիվանդություն՝ միջինը ներարկումից մոտ 5 ամիս անց, և այդ բոլոր պացիենտներն ի վերջո անցել են կոնքազդրային էնդոպրոթեզավորում։ Նույն հետազոտության մեջ ներարկում ստացած հոդերի մոտ այդ վիճակի զարգացման հավանականությունը մոտ 8,5 անգամ բարձր էր։

• Դեղաչափը և ներարկումների քանակը կարևոր են։ Այդ հետազոտության մեջ գնահատված ռիսկը մոտ 2% էր ցածր դեղաչափով մեկ ներարկումից հետո, մոտ 5%՝ ցածր դեղաչափով մի քանի ներարկումից կամ բարձր դեղաչափով մեկ ներարկումից հետո, և մինչև մոտ 10%՝ բարձր դեղաչափով մի քանի ներարկումից հետո։

• Արագ օստեոնեկրոզ (ավասկուլյար նեկրոզ)։ Massachusetts General Hospital-ի՝ 2017 թվականին ներկայացված հետազոտությունը ստերոիդային ներարկումից 3–9 ամիս անց նոր օստեոնեկրոզ, այսինքն՝ կոնքազդրային հոդի գնդի ոսկրի մահացում, հայտնաբերել է հոդերի 22–24%-ի մոտ՝ ներարկում չստացած հոդերի 5–9%-ի դիմաց։ Կոնքազդրային հոդի գնդի քայքայում դիտվել է ներարկում ստացած հոդերի 15–17%-ի մոտ՝ վերահսկիչ խմբի 4%-ի դիմաց։

• Ոչ բոլոր հետազոտություններն են համաձայն։ Նույն հիվանդանոցի 2021 թ. հետազոտությունը ներարկում ստացած և չստացած հոդերը համադրել է ըստ տարիքի, քաշի և արթրոզի ծանրության և բացառել է այն հոդերը, որոնք ՄՌՏ-ում արդեն ոսկրային վնասում ունեին։ Այդ գործոնները հաշվի առնելով՝ հաճախականությունները նման էին. արթրոզի առաջընթաց՝ երկու խմբում էլ 3,2%, և նոր քայքայում՝ 3,2%՝ 2,2%-ի դիմաց։

Այս հետազոտությունները ցույց են տալիս կապ, ոչ թե ապացույց, որ վնասը ստերոիդն է առաջացնում։ Կոնքազդրային ներարկման կարիք ունեցողների հոդը հաճախ արդեն վատթարանում է։ Այնուամենայնիվ, այս արդյունքների պատճառով մենք՝

• Կոնքազդրային ներարկումների համար օգտագործում ենք ստերոիդի ցածր դեղաչափ

• Հնարավորության դեպքում խուսափում ենք կոնքազդրային հոդի կրկնվող ներարկումներից

• Կոնքազդրային ներարկումից առաջ ձեզ հետ քննարկում ենք այս ռիսկը

• Նոր ռենտգեն ենք անում, եթե ներարկումից հետո շաբաթների կամ ամիսների ընթացքում կոնքազդրային հոդի ցավը զգալիորեն սաստկանում է

Ինչպես ենք ապահովում ստերոիդային ներարկումների անվտանգությունը

• Պահպանում ենք ընդմիջումներ։ Սովորաբար նույն հոդում 3 ամսվա ընթացքում մեկից ավելի ներարկում չենք անում։

• Հաշվի ենք առնում վիրահատության ժամկետը։ Ծնկային էնդոպրոթեզավորումից առաջ 3 ամսվա ընթացքում արված ստերոիդային ներարկումը կապված է վիրահատությունից հետո վարակի ավելի բարձր ռիսկի հետ, ուստի խուսափում ենք հոդի ներարկումից դրա էնդոպրոթեզավորումից առաջ 3 ամսվա ընթացքում։

• Հետևում ենք արյան շաքարին։ Եթե դիաբետ ունեք, կքննարկենք, թե ինչպես հետևել ձեր շաքարին հաջորդ մի քանի օրերին։

• Համատեղում ենք ամրապնդման հետ։ Ներարկումը լավագույնս աշխատում է որպես ուժեղանալու հնարավորություն, ոչ թե որպես ամբողջ ծրագիր։

Այլ տարբերակներ

Այն պացիենտների համար, ովքեր ավելի երկարատև թեթևացման կարիք ունեն, ցանկանում են խուսափել ստերոիդներից կամ չեն կարող դրանք ստանալ, այլ ներարկումներ կարող են ավելի հարմար լինել։ Դրանց մասին կարող եք կարդալ «PRP ներարկումներ արթրոզի և ջլերի ցավի դեպքում» և «Հիալուրոնաթթվի ներարկումներ ծնկահոդի արթրոզի դեպքում» հոդվածներում։ Իսկ ցանկացած ծրագրի հիմքի մասին տե՛ս «Ուժեղ ծնկները գործունակ ծնկներ են»։ Եթե մտածում եք, թե արդյոք ստերոիդային ներարկումը հարմար է ձեզ, գրանցվեք այցի, և կքննարկենք ձեր տարբերակները։

Գրականություն

• Jüni P, et al. Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD005328.

• da Costa BR, Hari R, Jüni P. Intra-articular corticosteroids for osteoarthritis of the knee. JAMA. 2016;316(24):2671-2672.

• Kolasinski SL, et al. 2019 ACR/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res. 2020;72(2):149-162.

• American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty) Clinical Practice Guideline, 3rd ed. 2021.

• Jones T, Kelsberg G. Intra-articular corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee. Am Fam Physician. 2014;90(2):115-116.

• Habib G, Safia A. The effect of intra-articular injection of betamethasone on blood glucose levels in controlled diabetic patients with symptomatic osteoarthritis of the knee. Clin Rheumatol. 2009.

• McAlindon TE, et al. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis. JAMA. 2017;317(19):1967-1975.

• Kompel AJ, et al. Intra-articular corticosteroid injections in the hip and knee: perhaps not as safe as we thought? Radiology. 2019;293(3):656-663.

• Okike K, et al. Rapidly destructive hip disease following intra-articular corticosteroid injection of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2021;103(22):2070-2079.

• Chang CY, Simeone FJ, et al. Hip steroid injections associated with bone changes. RSNA Annual Meeting 2017 (press release).

• Abraham PF, et al. Safety of intra-articular hip corticosteroid injections: a matched-pair cohort study. Orthop J Sports Med. 2021;9(10):23259671211035099.

• Kim YM, Joo YB, Song JH. Preoperative intra-articular steroid injections within 3 months increase the risk of periprosthetic joint infection in total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):148.